Análise do gerenciamento de risco de um sistema de controle automático

Abstract

RESUMO: O gerenciamento de risco visa a proteção dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, por meio da eliminação ou redução de seus riscos. A busca por ferramentas cada vez mais eficazes para o controle de acidentes vem elevando o interesse pela gerência de riscos. A tecnologia tem sido uma grande aliada na indústria e na prevenção de acidentes. A automação na aviação visa viabilizar uma operação mais segura e eficiente, a fim de reduzir a frequência de falhas humanas. Este trabalho apresenta um estudo de caso com a análise de dois acidentes aéreos fatais que ocorreram devido a falhas em sistemas automáticos, e objetivou mostrar e analisar como uma falha no gerenciamento de risco de sistemas presentes nos projetos de avião, no caso, o sistema MCAS (Sistema de Aumento de Características de Manobra) dos modelos Boeing 737-8 MAX, que em decorrência das falhas ocasionou os acidentes aeronáuticos. Para esta pesquisa foi adquirido conhecimento sobre o assunto gerenciamento de risco e suas ferramentas na área de automação, dentre elas as ferramentas técnicas FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) e Poka-Yoke (conjunto de técnicas que permitem prevenir, detectar e eliminar erros). Na análise, verificou-se que o sistema de controle automático dos aviões, ao falhar, possuía riscos elevados desnecessários que poderiam ser evitados com redundância de sensores e provavelmente com o aprimoramento do treinamento dos pilotos. Concluiu-se que houve falha no gerenciamento de risco abordado, e com isso ficou evidenciada a sua importância, principalmente em áreas de risco alto.

ABSTRACT: Risk management aims to protect a company's human, material and financial resources by eliminating or reducing its risks. The search for increasingly effective tools for accident control has led to an interest in risk management. Technology has been a great ally in industry and accident prevention. Automation in aviation aims to enable a safer and more efficient operation in order to reduce the frequency of human failures. This paper presents a case study with the analysis of two fatal air accidents that occurred due to failures in automatic systems, and aimed to show and analyze how a failure in the risk management of systems present in airplane projects, in this case, the MCAS system (Maneuver Characteristics Increase System) of boeing 737-8 MAX models, failure stemming from the failures caused aeronautical accidents. For this research, knowledge was acquired on the subject of risk management and its tools in the area of automation, among them the technical tools FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) and Poka Yoke (set of techniques that allow preventing, detecting and eliminating errors). In the analysis, it was verified that the automatic control system of the airplanes, when it failed, had unnecessary high risks that could be avoided with redundancy of sensors and probably with the improvement of the training of pilots. It was concluded that there was a failure in the risk management addressed, and with this was evidenced its importance, especially in high risk areas.